• 30 de mayo de 2023
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Terapia Visual Cuestionario Inicial Niños

    A continuación encontrará una serie de cuestiones que permitirán planificar las pruebas de la evaluación visual de manera conveniente según el caso. Además, permitirán agilizar el proceso de la entrevista inicial y crear una historia clínica completa. Por favor, rellene el cuestionario de la forma más precisa posible.

    Si posee informes relevantes o que considere importantes acerca de la salud general y visual de su hijo/a puede adjuntarlos a este formulario o traerlos el día de la cita.

    ADJUNTAR INFORMES

    Es importante que su hijo/a venga a la consulta con su corrección habitual (gafas o lentillas).

    PACIENTE








    MOTIVO DE LA CONSULTA






    HISTORIA CLÍNICA



























    HISTORIA OCULAR






    Graduaciones Moderadas Altas:








    HISTORIA PERSONAL CONDUCTUAL / ACADÉMICA




















    CLARIDAD VISUAL

    Visión borrosa de cerca:

    Visión borrosa en lejos:

    Dificultades para ver bien la pizarra / televisión:

    Se ponen las letras borrosas cuando lee (al final del texto):

    Se ponen las letras borrosas cuando lee (al principio del texto):

    Le cuesta enfocar cuando pasa de lejos a cerca o viceversa:

    CONFORT VISUAL

    Dolor en los ojos:

    Ojos llorosos o lagrimeo:

    Fatiga visual (se cansa rápido de hacer tareas visuales en visión próxima o de cerca):

    Le salen orzuelos con frecuencia:

    Ojos rojos al final del día o tras realizar tareas en visión próxima:

    Se frota los ojos:

    Parpadeo excesivo mientras realiza las tareas:

    JUICIOS ESPACIALES

    Visión doble:

    Necesidad de cerrar un ojo para ver claro:

    Las letras salen del texto cuando lee:

    Falta de seguridad al subir y bajar escaleras:

    Tropieza a menudo / se golpea con las puertas / se cae con frecuencia:

    Le gusta ver películas en 3D:

    Aprieta mucho el lápiz cuando escribe:

    SENSIBILIDAD A LA LUZ

    Le molesta la luz exterior por exceso:

    Le molesta la luz interior por exceso:

    Necesita mucha luz para trabajar en visión de cerca:

    Apaga las luces para trabajar:

    VISIÓN Y POSTURA

    Se marea después de fijar la vista durante un rato (lejos/cerca):

    Tiene episodios de visión doble:

    Se marea en el coche, parque de atracciones o con movimiento:

    Se acerca mucho al texto para escribir, leer y/o dibujar:

    Inclina / gira / rota la cabeza para mirar cerca/lejos:

    Cierra o se tapa un ojo para realizar tareas y estar mas cómodo:

    Le cuesta aguantar un rato sentado:

    Necesita sujetarse la cabeza para leer o escribir:

    Realiza las tareas sentado en la silla, con una postura adecuada:

    LATERALIDAD / DIRECCIONALIDAD

    Conoce derecha/izquierda:

    Hace bien la pinza cuando sujeta el lápiz:

    Buena coordinación motora / motora fina

    Escribe números o letras del revés/ escribe en espejo:

    Confunde p/b/d/q:

    MOVIMIENTOS OCULARES Y LECTURA

    Baja capacidad de atención/ se distrae con facilidad al leer:

    Dificultades o lentitud en la escritura/ lectura:

    Le cuesta copiar de la pizarra/ se pierde/ es lento:

    Baja comprensión lectora/ no puede recordar lo que lee

    Confusión de letras o palabras:

    Salto o repetición de palabras o líneas al leer/ tiene que releer:

    Tiene que usar el dedo para no perder el lugar:

    Lectura fluida pero no entiende lo que lee:

    Mueve la cabeza para acompañar el texto:

    Lectura poco fluida pero entiende lo que lee:

    FIRMA

    Firma de padre o madre: